居家隔离申请书模板书，居家隔离申请书模板书写？

投稿用户 • 2023年5月29日 am12:25 • 分享交流 • 阅读 178

居家隔离申请书模板

一、申请人基本信息

我是[姓名]，身份证号码为[身份证号码]，现居住地址为[地址]。

近期我从[出发地]返回[目的地]，因为[接触人员/确诊情况等原因]，我需要进行居家隔离。在此，我申请进行居家隔离抗击疫情，服从相关管理措施。

我承诺在居家隔离期间，严格遵守疫情防控要求，不主动出门，做好自我防护，配合疫情防控部门进行信息报告等工作。

二、隔离房屋信息

本人的居住条件满足居家隔离的要求，具体情况如下：

1. 我的房屋面积有[平方数]平方米，有单独的卫生间、阳台，并且可以提供单独的起居室、卧室等区域。

2. 室内日常用品齐全，生活设施完备。

3. 对于疫情防控工作，我将严格执行室内消毒、物品分类处理、垃圾分流等措施。

三、隔离期限

隔离期限为[天数]天，自[起始日期]起计算。

如果在隔离期间出现疑似症状，我将主动向疫情防控工作人员报告，并积极接受检疫、医疗等相关处理。

居家隔离期结束后，我将遵守相关规定，配合做好后续防疫工作。

四、保证书

本人郑重承诺：

1. 申请人身体健康，不存在疫情传染风险；

2. 申请人对疫情防控措施有充分理解，遵守居家隔离规定，不主动出门；

3. 在居家隔离期间积极配合疫情防控部门的信息报告等相关工作；

4. 未经批准，不允许任何人员进入隔离房屋，不参与任何聚集性活动；

5. 隔离期间，主动配合疫情防控部门工作人员的代表做好居家隔离期管理工作，自觉接受隔离期间的检查和监测。

五、申请人签名

申请人签名/盖章：

六、联系方式

联系电话：[电话号码]

七、紧急联系人信息

紧急联系人姓名：[姓名]

联系人电话：[电话号码]

八、附件清单

1. 身份证照片（正反面）

2. 居住证明

3. 其他相关证明材料

九、总结

此申请书是我对居家隔离的申请，希望能够得到批准，为疫情防控工作贡献自己的力量。

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